Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Phiếu yêu cầu xét nghiệm ADN trực tuyến

Điền phiếu tại (Thành phố/Quốc gia): ngày 19 tháng 04 năm 2024

Kính gửi trung tâm phân tích ADN và Công nghệ di truyền

Nguyện vọng xác định huyết thống(1) (*)

Quan hệ khác(Nếu chọn khác)

Cho những người sau:

STT	Họ tên(*)	Năm sinh	Giới tính	Quan hệ	Loại mẫu(*)	Người cung cấp	#
1
2

Họ tên người đề nghị xét nghiệm(*)

Giới tính

Số Chứng minh thư/Hộ chiếu(*)

Số điện thoại(*)

Email(*)

Quan hệ với người nghi vấn

Thời gian xét nghiệm(*)

Phương thức nhận kết quả xét nghiệm(*)

Mật khẩu tra cứu kết quả

Ghi chú thêm(Nếu có)

(1): Mục này chọn sai thì kết quả sẽ sai

(*): Phải nhập thông tin